Die Rolle privat-gemeinnütziger Spitäler im internationalen Vergleich
Ergebnisse der IHS-Studie "Die Rolle der privat-gemeinnütziger Spitäler
in internationalen Gesundheitssystemen"
Wien (ihs) - Die Analyse des Spitalssektors in Belgien, Deutschland, Frankreich und den Niederlanden
zeigt, dass- wie in Österreich - der oft geforderte Kapazitätsabbau vor allem im Bereich öffentlich
geführter Krankenhäuser stattfindet. In keinem Vergleichsland sind die öffentlichen Kapazitäten
jedoch so groß wie in Österreich. Einige Vergleichsländer fördern gezielt die Leistungserbringung
durch private Träger, und hierbei in drei der vier Länder insbesondere durch gemeinnützige Träger.
Die Regelfinanzierung von Krankenanstalten zielt in allen betrachteten Ländern auf trägerunabhängige
und kostendeckende Leistungsentgelte ab. Die österreichische Finanzierung mit fest vorgesehenen Betriebsabgängen
erweist sich in diesem Vergleich als wenig vorteilhaft.
Die vorgestellte Studie widmet sich der Frage, welche Rolle unterschiedliche Kategorien von Krankenhausträgern
in einer ausgewählten Ländergruppe spielen. Die Ländergruppe umfasst Belgien, Deutschland, Frankreich
und die Niederlande, also EU-15-Mitgliedsländer, deren Wohlfahrtssysteme mehr oder weniger stark dem Typus
der Sozialversicherungssysteme Bismarck'scher Prägung zuzuordnen sind, und deren stationäre Leistungserbringung
zu einem signifikanten Anteil durch private Träger erfolgt. Der Bericht unterscheidet drei Gruppen von Krankenhausträgern:
öffentliche Träger, wie in Österreich in der Regel durch das Bundesland gegeben, privat-gemeinnützige
Träger wie Ordens- oder Glaubensgemeinschaften, sowie als dritte Gruppe privat-gewinnorientierte Träger.
Quantitative Bedeutung der Trägergruppen
Innerhalb der untersuchten Ländergruppe ist die Rolle des privat-gemeinnützigen Bereiches in
den Niederlanden am herausragendsten: Die Reform 2006 überantwortete dort den gesamten Krankenhaussektor in
privat-gemeinnützige Führung. In Belgien ist der Anteil der privat-gemeinnützigen Krankenhäuser
in den letzten Jahren auf über 70 Prozent angewachsen. In Deutschland untersteht ein knappes Drittel aller
Krankenhausbetten privat-gemeinnützigen, und ein ähnlich hoher Anteil privat-gewinnorientierten Trägern.
Während das privat-gewinnorientierte Segment in Deutschland weiterhin eine positive Wachstumsdynamik aufweist,
ist der privat-gemeinnützige Bereich erst in den letzten Jahren etwas zurückgegangen. Die Anteilsgewinne
der privat-gewinnorientierten gingen zuvor zu Lasten der Häuser unter öffentlicher Trägerschaft.
Frankreich stellt mit 14 Prozent aller Betten in gemeinnütziger Trägerschaft den geringsten Anteil und
unterschreitet damit als einziges Land der untersuchten Ländergruppe den österreichischen Wert von 18
Prozent.
Österreich ist in der untersuchten Ländergruppe derzeit das Land, in dem der öffentliche Sektor
die größte Rolle als Anbieter von Krankenhausleistungen spielt. Selbst Frankreich, wo 63 Prozent aller
Krankenhausbetten in Häusern unter öffentlicher Trägerschaft stehen, unterschreitet die österreichische
öffentliche Quote von 71 Prozent sehr deutlich. Anders betrachtet, weisen alle Vergleichsländer einen
höheren Anteil an privater Leistungserbringung im Krankenhauswesen als Österreich auf, und ihr Anteil
steigt tendenziell.
Allerdings erfolgt diese Kapazitätsverschiebung zwischen den Trägergruppen auf unterschiedliche Weise.
In den Niederlanden und Belgien spielen privat-gewinnorientierte Krankenhäuser keine Rolle in der öffentlichen
Versorgung, und die steigende Bedeutung der gemeinnützigen Häuser wurde bewusst politisch durchgesetzt:
In den Niederlanden durch entsprechende Gesetze und in Belgien durch entsprechende Handlungen der Gebietskörperschaften
bzw. Kulturgemeinschaften als Krankenhausträger, nämlich durch die Privatisierung ihrer Krankenhäuser.
In den übrigen Ländern - Österreich, Deutschland und Frankreich - ist der steigende private Anteil
zunehmend in gewinnorientierter Trägerschaft zu finden, wenn auch jeweils auf recht unterschiedlichem Niveau.
In Deutschland, wo diese Entwicklung am ausgeprägtesten ist/war, beträgt der Anteil der privat-gewinnorientierten
inzwischen ein Sechstel der akut-stationären und fast ein Drittel der gesamten stationären Bettenkapazität;
die Trägervielfalt in der stationären Versorgung ist bereits seit 1972 gesetzlich verankert. Die Zunahme
privat-gewinnorientierter Spitalsversorgung vor allem in den letzten Jahren ist aber wohl motiviert durch das Hoffen
der politischen Verantwortungsträger auf marktbedingte Effizienz- und Qualitätssteigerungen gepaart mit
einer Entlastung öffentlicher Budgets. In Frankreich hingegen ist der leicht steigende private Anteil eher
das Nebenprodukt eines Kapazitätsabbaus im Bereich öffentlicher Krankenhäuser. Der gemeinnützige
Anteil hingegen stagniert in diesen drei Ländern, oder ist bereits ebenfalls im Abnehmen begriffen.
Auch in Österreich nahm, wenn auch auf niedrigerem Niveau als in Frankreich oder Deutschland, der Bettenanteil
unter privat-gewinnorientierter Trägerschaft zu, während die Bedeutung öffentlich geführter
Häuser abnahm. Letztere stellen aber immer noch das größte Segment dar.
Kapazitätsplanung
Bezüglich der Planung im Gesundheits- und insbesondere im Spitalswesen verfolgen die betrachteten
Länder zwei grundsätzlich unterschiedliche Denkrichtungen: In den Niederlanden ist seit der Reform 2006
die Planung an die Krankenhausträger überantwortet worden, um rascher auf Marktsignale reagieren zu können.
In den übrigen Vergleichsländern erfolgt die Kapazitätsplanung aber nach wie vor durch staatliche
Stellen. In Deutschland sind die Länder auf gesetzlicher Basis für die Kapazitätsplanung zuständig,
wobei sie lokale Stellen einbinden können. In Frankreich erfolgt die Krankenhausplanung durch die regionalen
Behörden innerhalb des staatlich vorgegebenen Rahmens. In beiden Ländern wirken, der korporatistischen
Tradition entsprechend, Anbieterorganisationen in der Planung mit. In Belgien hingegen hat die Planung untergeordnete
Bedeutung, die Strukturen sind eher historisch gewachsen.
Österreich ist in dieser Hinsicht am ehesten mit Deutschland und Frankreich vergleichbar, da die Kapazitätsplanung
ebenfalls innerhalb eines staatlich festgesetzten Rahmens auf Länderebene zu konkretisieren ist. Der Rahmen
(Österreichischer Strukturplan Gesundheit) legt hierbei zwar vorzuhaltende Kapazitäten je Versorgungsregion,
nicht aber konkrete Standorte fest. Allerdings ist bei diesem Vergleich im Auge zu behalten, dass einzelne deutsche
Bundesländer wie Bayern so groß wie Österreich sind, und die konkrete Kapazitätsplanung in
Österreich damit in der Regel auf einem kleinräumigeren Niveau stattfindet.
Betrachten wir die Verteilung der Zuständigkeiten für stationäre Versorgung, fällt für
Österreich eine bereits oft kritisierte Konstellation mit erheblichen Zielkonflikten auf. Die Bundesländer
sind gleichermaßen Träger von durchschnittlich rund 70 Prozent der Bettenkapazität, wie planungsverantwortlich
(für die Konkretisierung innerhalb des vorgegebenen Rahmens) und nicht nur wesentlicher Finanzier, sondern
gleichzeitig auch mit Gesetzgebungskompetenz für erhebliche Details der Finanzierung ausgestattet. Diese Konstellation
bietet stärker als in den Vergleichsländern Anreize, die Träger in der konkreten Ausgestaltung der
Finanzierungsregeln unterschiedlich zu behandeln. In den Vergleichsländern mit erheblichem öffentlichen
Kapazitätsanteil (Frankreich, noch Deutschland) werden die Krankenhauskosten im Wesentlichen von den Krankenversicherungen
finanziert, die ja gleichzeitig für die Finanzierung der ambulanten Versorgung zuständig sind und damit
stärker als in Österreich ein (finanzielles) Interesse an einer guten Abstimmung der Kapazitäten
in beiden Bereichen haben.
Dass privat-gemeinnützige Krankenhäuser in der Krankenhausplanung anders als Häuser anderer Träger
behandelt werden, konnten wir in keinem Land feststellen. Auffällig ist hier wieder der "Sonderfall Niederlande",
wo zwar keine staatliche Krankenhausplanung mehr besteht, aber seit 2006 nur noch der gemeinnützige Status
bei Krankenhäusern erlaubt ist. In Frankreich misst die Planung dem Status des Krankenhausträgers in
der Regel keine Bedeutung bei. In Deutschland schließlich haben wir den Fall, dass die Bevorzugung oder Benachteiligung
einer Trägergruppe innerhalb der regionalen Situation zu sehen ist: Das Gesetz schreibt die Bewahrung der
Trägervielfalt vor.
Finanzierung
Die Finanzierung ist in den hier betrachteten Vergleichsländern so geregelt, dass es möglich
sein sollte, (zumindest) die laufenden Kosten aus den Leistungsentgelten abzudecken. Krankenhäuser, die in
die öffentliche Versorgung eingebunden sind, erhalten die gleichen Entgelte unabhängig von ihrer Trägerschaft.
Die Ausnahme bildet hier Frankreich, wo einheitliche Entgelte für alle Träger seit der Finanzierungsumstellung
zunächst für 2012, und dann für 2018 angepeilt waren, inzwischen aber gänzlich aufgegeben wurden.
Dies betrifft allerdings die Sonderstellung der privat-gewinnorientierten Träger, während gemeinnützige
mit öffentlichen gleichgestellt sind. In den Niederlanden und in Deutschland ist man im Zuge der Finanzierungsumstellung
dabei, auch die Investitionsfinanzierung in die Leistungsentgelte einzugliedern; in beiden Ländern ist dies
jedoch noch "work in progress". Auch in Frankreich enthalten die Leistungsentgelte zusätzlich zur
Abdeckung der laufenden Kosten auch Finanzierungsbeiträge zu den Investitionskosten, es bestehen aber ergänzend
Investitions-programme mit unterschiedlichen Schwerpunkten.
Wir haben in den betrachteten Länden keine Hinweise auf eine explizite Unterscheidung nach Trägern in
der Regelfinanzierung ausmachen können. Im Falle, dass Krankenhäuser nicht kostendeckend arbeiten, sind
allfällige Defizite in der Regel durch die Träger abzudecken, da die Leistungsentgelte auf Kostendeckung
abzielen. Dieser Umstand hat mit dazu beigetragen, dass sich die öffentliche Hand in Deutschland und Belgien
in den vergangenen Jahren zunehmend aus ihrer Rolle als Krankenhausträger zurückgezogen hat. Gemeinnützige
Krankenanstalten in Deutschland weisen jedoch eine Besonderheit auf: Sie genießen Vorteile in Zusammenhang
mit der Umsatz- und Körperschaftssteuer, ein Umstand, der immer wieder diskutiert wird.
Die Finanzierungssituation in Österreich unterscheidet sich in mindestens einer sehr wesentlichen Hinsicht
von jener in den Vergleichsländern: In den Vergleichsländern wurden leistungsbasierte Bezahlungssysteme
im Krankenanstaltenbereich eingeführt, die dahingehend berechnet wurden, dass die Leistungsentgelte bei wirtschaftlicher
Betriebsführung bereits die gesamten laufenden Kosten abdecken können. Im Gegensatz dazu müssen
die Leistungsentgelte für österreichische Akut-Krankenanstalten nur mindestens 51 Prozent der laufenden
Kosten abdecken; es ergibt sich ein sogenannter Betriebsabgang, der somit fast die Hälfte der laufenden Kosten
ausmachen kann. Die konkrete Höhe und die Bedeckung des Betriebsabgangs unterliegen landesrechtlichen Regelungen,
die recht unterschiedlich ausfallen. Die meisten Bundesländer legen einen Prozent-Schlüssel fest, der
den Betriebsabgang auf Rechtsträger, Land und Gemeinden aufteilt, und zwar je Bundesland auf unterschiedliche
Weise.
Soweit Rechtsträgeranteile vorgesehen sind, ergibt sich damit in Österreich die Situation, dass zwar
in Spitälern des Landes, nicht aber in jenen privater Träger die gesamten Kosten durch öffentliche
Gelder finanziert werden. Damit haben Krankenanstalten privater Träger einen höheren finanziellen Anreiz,
sparsam und effizient zu wirtschaften als Krankenanstalten öffentlicher Träger, die ihre gesamten (und
aufgrund der Konstruktion der Spitalsfinanzierung ja unvermeidbaren) Betriebsabgänge zur Gänze abgegolten
bekommen. Dazu passend haben Untersuchungen für Österreich auch einen Effizienzvorsprung für Krankenhäuser
privater Träger nachgewiesen.
In Belgien, Deutschland und Frankreich wird gleichermaßen ein Investitionsrückstau beklagt, bedingt
durch die finanziell bedrängte Lage der zuständigen öffentlichen Budgets. In allen Ländern
gewinnt die selbständige Mittelaufbringung der Spitäler dadurch an Bedeutung, und hierbei haben gewinnorientiert
wirtschaftende Häuser in der Regel einen Vorteil. Eine auf die bestmögliche Nutzung von Effizienzpotenzialen
bedachte Strategie kann allerdings auch für öffentliche und privat-gemeinnützige Häuser Sinn
machen, selbst wenn sie keine Gewinne ausschütten dürfen: Angesichts der knappen für Investitionen
gewidmeten Mittel könnten sie damit Rücklagen für Investitionszwecke aufbauen. |
Österreich ist Schlusslicht bei Förderung der privat-gemeinnützigen
Krankenhäuser
Spitalsreform muss weitergehen. Neue IHS-Studie zeigt Österreichs Unterschiede zu
EU-Ländern auf: fehlende Förderung des privat-gemeinnützigen Krankenhaus-Sektors
Wien (kath-orden) - Österreich hat Aufholbedarf im Spitalswesen: In anderen europäischen Ländern
sind Strukturreformen schon weit gediehen. Eine brandneue Untersuchung des Instituts für Höhere Studien
(IHS) des Krankenhauswesens in Deutschland, Frankreich, Belgien und den Niederlanden zeigt deutlich die internationalen
Trends auf:
Förderung der Trägervielfalt, also einer gesunden Mischung aus öffentlich-rechtlichen, privat-gemeinnützigen
und gewinnorientierten Krankenhäusern. In der Mehrzahl der Länder wird, nicht zuletzt aus Gründen
der Effizienz und der Qualität, die Übernahme von Spitalsleistungen durch privat-gemeinnützige Spitäler
forciert.
In Österreich hingegen halten die Spitalserhalter der öffentlichen Hand, allen voran die Bundesländer,
an den alten Strukturen mit einer Dominanz der eigenen öffentlich-rechtlichen Spitäler weitgehend fest.
Bestehende diskriminierende Regelungen hierzulande verhindern eine weitere Öffnung der Spitalslandschaft.
So erhalten etwa die Ordensspitäler, die dem privat-gemeinnützigen Sektor angehören, in einigen
Bundesländern geringere Kostenvergütungen als die vom Land selbst verwalteten Krankenhäuser. Durch
Studien ist nachgewiesen, dass die Ordensspitäler bei absolut vergleichbarer hoher Qualität deutlich
effizienter arbeiten als die öffentlich-rechtlichen Krankenhäuser.
Kostendeckende Entgelte
Die IHS-Studie stellt dazu fest: "In keinem Vergleichsland sind die öffentlichen Spitals-Kapazitäten
so groß wie in Österreich. Einige Länder fördern gezielt die Leistungserbringung durch private,
vor allem gemeinnützige Spitäler." Zur Krankenhausfinanzierung sagt das IHS: "Die Regelfinanzierung
von Krankenanstalten zielt in allen in der Studie betrachteten Ländern auf kostendeckende Leistungsentgelte
ab, egal wer die Eigentümer der Spitäler sind." - Die volle Kostendeckung ist in Österreich
bisher immer noch nicht der Fall.
Pater Leonhard Gregotsch, Leiter der Arbeitsgemeinschaft der Ordensspitäler Österreichs: "Die neue
IHS-Studie ist ein unabhängig erbrachter und neutraler Beweis dafür, dass es in Österreich eine
Ungleichbehandlung der privat-gemeinnützigen Spitäler gibt und dringender politischer Handlungsbedarf
besteht." Wie in anderen untersuchten Ländern könnten hierzulande große Summen durch eine
Verlagerung von Kapazitäten auf den privat-gemeinnützigen Spitalsbereich eingespart werden. "Und
dies bei absolut hoher Qualität der Spitalsleistungen", weiß Gregotsch aus Vergleichsstudien.
In den Niederlanden befindet sich infolge einer Spitalsreform der gesamte Krankenhaussektor in privat-gemeinnütziger
Führung. In Belgien liegt dieser Anteil bereits bei 70 Prozent, in Deutschland bei rund einem Drittel, in
Österreich bei 18 Prozent und in Frankreich bei 14 Prozent. Österreich liegt jedoch hinsichtlich der
öffentlich-rechtlichen Spitäler mit einer Quote von 71 Prozent einsam an der Spitze.
Zielkonflikte in den Bundesländern
Zur Frage der Zuständigkeiten für die stationäre Versorgung in Österreich spricht das IHS von
"erheblichen Zielkonflikten": "Die Bundesländer sind gleichermaßen Träger von rund
70 Prozent der Bettenkapazität, planungsverantwortlich und nicht nur wesentlicher Finanzier, sondern gleichzeitig
auch mit Gesetzgebungskompetenz für erhebliche Details der Finanzierung ausgestattet. Dies bietet stärker
als in den Vergleichsländern Anreize, in der konkreten Ausgestaltung der Finanzierungsregeln die Träger
unterschiedlich zu behandeln."
"So ergibt sich in Österreich die Situation, dass zwar in Spitälern des Landes die gesamten Kosten
durch öffentliche Gelder finanziert werden, nicht aber in jenen privat-gemeinnütziger Trägerschaft",
so das IHS.
"Wir appellieren daher an die Politik, die privat-gemeinnützigen Spitäler bei der Finanzierung genauso
wie die Länder-eigenen Spitäler zu behandeln.", betont Pater Gregotsch mit Hinweis auf die IHS-Studie
und mit Blick auf die Bundesländer. Die neue vergleichende IHS-Studie zeigt ganz aktuell, "dass privat-gemeinnützige
Krankenhäuser in der Krankenhausfinanzierung anders behandelt werden als Häuser anderer Träger.
Diese Ungleichbehandlung konnten wir in keinem der untersuchten Staaten feststellen."
Das IHS weist in der Studie ebenso darauf hin, dass verschiedene unterschiedliche Untersuchungen in Österreich
einen Effizienzvorsprung der Krankenhäuser in privat-gemeinnütziger Trägerschaft nachgewiesen haben.
Diese Tatsache wird von Seite der politischen Entscheidungsträger zu wenig gesehen und honoriert. |
